CANCER DU COL

CANCER DU COL DE L'UTERUS (DEPISTAGE - DIAGNOSTIC - PREVENTION)

A l’échelle mondiale, plus de 600 femmes décèdent chaque jour du cancer du col de l’utérus.

Le cancer du col de l’utérus n’est pas héréditaire comme pourraient le penser certains. Il est causé par certains types d’un virus fréquent appelé Papillomavirus Humain (HPV) auquel les jeunes filles et les femmes jeunes sont plus vulnérables.

C’est la première cause de mortalité par cancer des femmes dans les pays en voie de développement (deuxième cause à l’échelle mondiale, et au Maroc depuis quelques années, après le cancer du sein). Il a régressé dans les pays développés avec la mise en place du dépistage (en France, c’est le quinzième cancer en terme de mortalité).

HPV (Human Papilloma Virus) :

Les infections par HPV sont parmi les plus fréquentes des infections sexuellement transmises (IST).

Il existe actuellement plus de 130 types différents d’HPV qui affectent la peau et les muqueuses, dont 30 à 40 types peuvent affecter la sphère anogénitale : certains types dits à haut risque peuvent causer des lésions à potentiel important de progression maligne (cancer du col de l’utérus, cancer du vagin, cancer de la vulve et de la région anale par exemple) et d’autres types dits à bas risque peuvent causer des lésions bénignes qui régressent le plus souvent et dont la transformation maligne est très rare (verrues génitales ou végétations vénériennes par exemple).

3 nouvelles infections à HPV sur 4 surviennent chez des jeunes femmes âgées de 15 à 25 ans.

La prévalence augmente avec le nombre de partenaires et avec la précocité des premiers rapports sexuels.

Il est estimé que 8 femmes sur 10 seront infectées par le HPV au cours de leur vie (par l’un ou l’autre des 30 à 40 types d’HPV génitaux), essentiellement au cours des 2 à 3 premières années après le début de leur activité sexuelle (60% des femmes seraient infectées par un HPV dans les 5 ans suivant leurs premières relations sexuelles). La prévalence diminue avec l’âge, et la prévalence des HPV à haut risque dans la population générale toutes tranches d’âge confondues est d’environ 15%. 70% régresseraient en moins d’un an et plus de 90% à 3 ans (élimination spontanée). Par ailleurs, les réinfections sont fréquentes.

La fréquence d’infections persistantes augmente avec l’âge et est plutôt liée aux HPV à haut risque. La persistance est également plus fréquente en cas d’immuno-dépression, avec de possibles infections par de multiples types différents d’HPV. Chez ces femmes qui n’arrivent pas à éliminer certains types, le cancer du col de l’utérus ainsi que d’autres maladies peuvent se développer.

Il est impossible pour une femme donnée de savoir si son corps éliminera ou non le virus spontanément.

Les HPV peuvent affecter n’importe qui, les hommes et les femmes, et la transmission est interhumaine directe, sexuelle pour les HPV à tropisme génital, à travers toute sorte d’activité sexuelle impliquant un contact génital intime et pas seulement un rapport avec pénétration.

La période d’incubation varie d’une semaine à plusieurs mois. Et puisqu’il n’entraînent ni signe, ni symptômes, la majorité des individus ne savent pas qu’ils l’ont contracté et qu’ils le transmettent aux autres.

Bien que la moitié des femmes qui développent un cancer du col de l’utérus sont âgées entre 35 et 55 ans, plusieurs d’entre elles ont probablement été exposées à un type d’HPV cancérigène (oncogène ou à haut risque) au cours de leur jeunesse.

Quand une femme est infectée par certains types de HPV (dits oncogènes ou à haut risque) et son corps n’élimine pas le virus spontanément, des cellules anormales peuvent se développer au niveau du col de l’utérus. Si ces cellules ne sont pas détectées précocement (intérêt du Frottis Cervico-Vaginal et de la Colposcopie) et traitées, elles peuvent se transformer en pré-cancers et par la suite en cancers.

Parmi les 30 à 40 types d’HPV génitaux, les types 16 et 18 sont responsables de 70% des cas de cancer du col de l’utérus, de 40 à 50% des cas de cancer de la vulve et de 70% des cas de cancer du vagin.

La relation entre HPV à haut risque et cancer du col est ainsi bien établie et l’infection persistante par un HPV à haut risque peut être considérée comme obligatoire au phénomène de carcinogenèse mais elle n’est pas suffisante. Le développement d’une lésion précancéreuse de haut grade est associée de manière significative avec la persistance d’une infection de type 16 ou 18. Le pourcentage d’évolution des lésions précancéreuses vers un véritable cancer est faible et dépendrait de facteurs viraux (type, charge virale, durée de la persistance) mais aussi de nombreux cofacteurs environnementaux ou liés à la personne infectée : tabagisme, utilisation prolongée de contraceptifs oraux, nombre d’accouchements, autres infections sexuellement transmises associées, âge jeune au moment de l’infection, nombre de partenaires sexuels, prédisposition génétique, statut immunitaire.

D’autres types d’HPV (dits non oncogènes ou à faible risque) sont responsables des verrues génitales qui bien qu’elles ne soient pas mortelles, elles peuvent avoir de graves conséquences physiques et émotionnelles.

Les verrues génitales peuvent être très douloureuses et causent généralement des démangeaisons et des sensations de brûlures. Elles peuvent être également extrêmement embarrassantes et peuvent causer des problèmes émotionnels pour les jeunes femmes qui en ont.

Bien que les verrues génitales puissent être traitées, il n’existe pas de remède radical. En effet, dans 25% des cas, elles réapparaissent dans les 3mois.

Les types 6 et 11 sont responsables de 90% des cas de verrues génitales.

Dépistage :

La surveillance régulière du col de l’utérus par frottis cervico-vaginal et/ou colposcopie peut contribuer à protéger d’un risque accru de cancer du col de l’utérus.

Le frottis cervico-vaginal recherche les cellules anormales au niveau du col avant qu’elles ne se transforment en cellules précancéreuses ou cancer du col de l’utérus.

La colposcopie localise la zone suspecte du col et permet de guider au besoin les prélèvements (biopsies dirigées) pour le diagnostic.

Le test HPV, récemment introduit, permet d'identifier les types d'HPV génitaux les plus fréquents et de distinguer, sur un prélèvement, ceux à potentiel oncogène (le test est dit positifs avec un index chiffré) de ceux sans risque oncogène (le test est alors dit négatif). Ce test dont l’intérêt est grandissant, peut efficacement être utilisé en cas de frottis ASCUS ou dans la surveillance des cols infectés par l'HPV et traités en raison de sa grande valeur prédictive négative essentiellement.

Prévention – Vaccination :

Comme les autres vaccinations que la fille a reçues, la vaccination contre l’HPV, actuellement disponible et diffusée à grande echelle, contribue à protéger contre la maladie et devra être réalisée avant que la fille ne soit suffisamment grande pour être exposée au HPV, notamment ses types 16, 18, 6 et 11.

La surveillance ultérieure par FCV et/ou Colposcopie garde toujours son intérêt chez la personne vaccinée quand elle sera plus âgée.

La prévention primaire des infections par HPV et par conséquent à long terme celle du cancer du col de l’utérus est donc maintenant envisageable au moins partiellement avec la mise sur le marché d’au moins deux vaccins efficaces : le vaccin recombinant tétravalent contre les HPV 6, 11, 16 et 18 (Gardasil* codéveloppé par Sanofi-Pasteur-MSD et Merck, et le vaccin bivalent contre les HPV 16 et 18 (Cervarix* de Glaxo-Smith-Kline).

Plusieurs études cliniques internationales ayant inclus plusieurs milliers de femmes ont démontré une efficacité proche de 100% à 2 ans et confirmée à 5 ans pour ces 2 vaccins dans la prévention des lésions de haut grade liées à HPV 16 et 18, des lésions de bas grade du col, du vagin et de la vulve, des infections persistantes et des condylomes liés à HPV 6 et 11 pour Gardasil*.

Le protocole vaccinal comporte deux injections à 1-2 mois d’intervalle puis un rappel à 6 mois.

Ces résultats ont été obtenus chez des femmes non infectées. L’efficacité chez des femmes déjà infectées ou ayant une lésion associée à un HPV 16 ou 18 n’est que de 50%. L’efficacité du vaccin dans une population générale incluant des femmes infectées par tous les types d’HPV n’est que de 20%.

La mise au point d’un vaccin thérapeutique est à l’étude.