Introduction

On parle de stérilité ou d’infertilité lorsque, malgré des rapports fréquents, un couple ne réussit pas à concevoir un enfant au bout de un à deux ans. L’infertilité d’un couple peut relever de causes multiples, certaines liées à la femme (trompes obstruées, troubles hormonaux…), d’autres à son partenaire (sperme avec concentration réduite en spermatozoïdes…). Quoi qu’il en soit, la production et l’émission des ovocytes par l’ovaire joue un rôle central. C’est la raison pour laquelle la plupart des traitements de l’infertilité utilisent des médicaments capables de stimuler les ovaires.

Depuis une cinquantaines d’années, les méthodes contraceptives permettent à un couple d’éviter d’avoir un enfant quand il ne le souhaite pas. En revanche, un enfant n’arrive pas toujours forcément au moment où un couple le souhaite. La réalisation d’un projet d’enfant demande des rapports sexuels réguliers, mais aussi un nombre suffisant de spermatozoïdes fonctionnels chez l’homme, une ovulation de bonne qualité chez la femme et la possibilité d’une rencontre entre spermatozoïdes et l’ovocyte sans obstacle.

La fertilité humaine est relativement faible :

- la fertilité naturelle de l’espèce humaine n’est pas de 100% ; plusieurs étapes doivent être franchies avant d’obtenir une grossesse à terme.

- en moyenne, un couple fertile ayant des rapports sexuels réguliers et complets a une chance sur 10 de faire débuter une grossesse lors de chaque cycle.

- l’âge est un facteur limitant puisque la fertilité de la femme diminue à partir de 30 ans et cette diminution se marque plus dès 35 ans.

- d’autre part, la fertilité d’un homme ou d’une femme normalement constitués est variable d’un moment à l’autre de leur vie (fatigue, stress ou d’autres circonstances).

- ceci explique la durée variable d’obtention d’une grossesse d’un couple à l’autre puisque les deux membres du couple doivent être « synchronisés », mais après un an, environ 80% des couples auront pu concevoir un enfant.

Un couple sur cinq toutefois consulte pour INFERTILITE :

- On parle d’infertilité modérée à partir de 2 ans et d’infertilité sévère après 5 ans d’essais infructueux.

- La STERILITE VRAIE (absence totale de trompes ou de spermatozoïdes dans le sperme) concerne seulement 2 à 3% des couples ; elle nécessite obligatoirement une procréation médicalement assistée.

- En pratique, l’équipe médicale commencera à explorer, voire à traiter un couple infertile après au moins un an de tentatives infructueuses (sauf si l’âge de Madame ne permet pas d’attendre).

Si l’assistance médicale à la procréation représente un immense espoir pour les couples, elle ne leur permettra pas toujours de devenir parents. La fécondation conserve sa part de mystère et d’incertitude. Le hasard de la vie garde ses droits et aucune technique ne maîtrise totalement l’aboutissement d’un projet de grossesse.

Dans 30% des cas l’origine de l’infertilité est féminine, dans 30% elle est masculine, dans 30% le problème est mixte. 5 à 10% des infertilités restent inexpliquées et peuvent même survenir après une grossesse naturelle au sein d’un même couple ; ceci est probablement dû à la conjonction de divers facteurs mineurs.

D’autre part, l’évolution de la recherche permettra peut-être à l’avenir de trouver d’autres causes.

L’homme et la femme sont concernés par l’exploration de l’infertilité. De manière générale, après un examen clinique, le médecin prescrit au couple les examens les plus simples et les moins invasifs avant d’envisager des examens plus sophistiqués si nécessaire.

Le bilan d’infertilité du couple est essentiel. Il est analysé au sein d’une équipe pluridisciplinaire. Il permet d’évaluer le délai souhaitable pour la prise en charge, les chances de conception naturelle, le taux de succès escompté après assistance médicale à la procréation et aussi les risques des différents traitements. Le parcours proposé est adapté à chaque cas situation et intègre des éléments relatifs à l’âge et la durée de l’infertilité.

Il peut arriver que le bilan ne révèle aucune cause évidente à l’infertilité du couple compte tenu des connaissances actuelles. On parle d’infertilité inexpliquée. Une assistance médicale à la procréation peut néanmoins être proposée.

Il peut aussi arriver qu’il n’y ait pas de proposition thérapeutique évidente, ou qu’elle ne convienne pas au couple. Dans ce cas, le médecin examine avec le couple concerné les solutions alternatives.

La prise en charge adaptée peut aller de la simple attente aux techniques les plus sophistiquées d’assistance médicale à la procréation, sans oublier les possibilités de traitements médicaux (stimulation ovarienne) ou chirurgicaux (chirurgie gynécologique ou urologique).

Les techniques les plus courantes sont l’insémination artificielle et les fécondations in vitro classique ou avec micro-injection d’un spermatozoïde directement dans l’ovocyte (ICSI).

L’insémination artificielle (avec sperme du conjoint) est envisagée dans le cas de certaines infertilités inexpliquées ou liées à certaines altérations de la glaire cervicale ou du sperme. Elle est proposée dès lors qu’un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles et à morphologie normale peut être obtenu après préparation du sperme et qu’au moins une des deux trompes est perméable.

La fécondation in vitro est proposée quand il existe une anomalie des trompes, qui empêche la rencontre naturelle des gamètes (absence ou obstruction). Elle peut aussi être indiquée dans le cas d’infertilité inexpliquée, de certaines infertilités masculines modérées et après échec des stimulations et des inséminations.

L’ICSI est proposée quand il existe des anomalies spermatiques sévères, affectant le nombre, la mobilité, la morphologie des spermatozoïdes. Elle est tout particulièrement indiquée lorsque les spermatozoïdes sont prélevés chirurgicalement. Elle peut être proposée après certains échecs de fécondation in vitro classique.

L’insémination artificielle intraconjugale (IAC) ou insémination intra-utérine (IIU):

C’est la technique d’assistance médicale à la procréation la plus simple et la plus ancienne. Le plus souvent, un traitement de stimulation préalable est prescrit à la femme afin d’obtenir le développement d’un ou deux follicules (voire trois selon les circonstances). Le développement folliculaire est suivi par échographie et éveutuelle prise de sang (taux hormonaux). Lorsque le ou les follicule(s) sont matures, l’insémination est programmée.

L’insémination est réalisée sans hospitalisation. Le médecin, à l’aide d’un fin cathéter, dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. La fécondation se fait selon le processus naturel « in vivo » puisqu’elle se passe à l’intérieur du corps de la femme .

Le sperme doit être recueilli au mieux par masturbation, au laboratoire et préparé le jour de l’insémination.

Les fécondations in vitro :

Ces techniques sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.

- 1ère étape : la stimulation

L’objectif du traitement hormonal administré par injection est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et/ou des dosages hormonaux. Lorsque les follicules sont matures, une nouvelle injection est prescrite pour déclencher l’ovulation. L’horaire de l’injection est précis car il détermine celui de la ponction folliculaire.

- 2ème étape : la ponction folliculaire

Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique et sous analgésie ou anesthésie générale ou locale.

- 3ème étape : la préparation des gamètes au laboratoire

- La préparation des ovocytes:

Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas fécondables.

- la préparation des spermatozoïdes:

Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés. Les paillettes sont décongelées le jour de la ponction folliculaire afin de récupérer des spermatozoïdes mobiles.

- 4ème étape : la mise en fécondation

- la fécondation in vitro classique:

Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boite de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Le processus de fécondation se déroule donc comme dans la fécondation naturelle mais elle se fait « in vitro ».

- L’ICSI

Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. L’ICSI impose une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes.

La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est choisi en fonction de son aspect et de sa mobilité.

Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boite de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes. La fécondation ici est directement initiée par la technique.

Le prélèvement chirurgical des spermatozoïdes

Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSI synchrone) ou préalablement à la ponction, les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSI asynchrone).

- 5ème étape : le développement embryonnaire

Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction. C’est ce qu’on appelle la « culture prolongée ».

- 6ème étape : le transfert embryonnaire

Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.

Le nombre d ’embryons à transférer est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L’objectif est d’avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple.

- 7ème étape : la congélation embryonnaire / la vitrification

Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés et de plus en plus plutôt vitrifiés (nouvelle technique).

Le transfert d’embryons(s) après décongélation / dévitrification.

Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, Le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation / dévitrification, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. La technique de vitrification est réputée mieux préserver les embryons.