OVAIRES

KYSTES DE L’OVAIRE

KYSTES FONCTIONNELS DE L'OVAIRE :

Les kystes fonctionnels de l’ovaire résultent de la transformation kystique soit d’un follicule (kyste folliculinique) soit moins fréquemment du corps jaune (kyste lutéinique ou lutéal).

Ils sont rencontrés principalement au cours de la période d’activité génitale de la femme.

Malgré leur fréquence (16 à 43,5% des kystes de l’ovaire selon les séries), leur épidémiologie est mal connue. Leur physiopathogénie est mieux connue et semble mettre principalement en cause une stimulation ovarienne excessive par les gonadotrophines endogènes ou exogènes. C’est pourquoi leurs formes spontanées sont rencontrées surtout au cours des périodes post-pubertaires et périménopausiques et au cours de la grossesse. Les traitements de stimulation, l’utilisation des agonistes de la Gn-RH et des micropilules progestatives sont aussi responsables de kystes fonctionnels.

Souvent, ils sont asymptomatiques ; ils peuvent cependant entraîner des algies pelviennes aiguës ou chroniques et divers troubles du cycle, et plus rarement chez l’enfant une pseudo-puberté précoce.

Leur diagnostic repose essentiellement sur l’échographie.

L’évolution spontanée se fait dans la plupart des cas vers la régression en deux à trois mois. Plus rarement les kystes peuvent persister ou se compliquer (hémorragie intrakystique ou torsion). Il n’a pas été démontré par une étude contrôlée que la prescription d’une association estro-progestative accélère ce processus ; en tout cas, elle est susceptible de prévenir une récidive. Les kystes persistants peuvent être ponctionnés sous contrôle échographique. L’analyse cytologique et hormonale du liquide de ponction permet alors d’affirmer le diagnostic.

KYSTES ORGANIQUES DE L'OVAIRE :

Les kystes organiques de l'ovaire représentent une entité très particulière, posant de délicats problèmes diagnostiques à leurs deux extrêmes :

Comment reconnaître les kystes fonctionnels par des explorations pré-anesthésiques et éviter ainsi le surtraitement de cette entité par la coeliochirurgie, solution idéale et élégante pour tous les kystes organiques ?

Comment reconnaître toujours les cancers ovariens et les tumeurs ovariennes à la limite de la malignité et se présentant sous forme de kystes, pour lesquels la prise en charge endoscopique est à tout le moins inadéquate et peut, essentiellement par son risque de dissémination, s'avérer dangereuse ?

L'inconstance de l'examen clinique, les aléas de l'anamnèse et les insuffisances des marqueurs biologiques ne permettent pas de répondre à ce double problème.

C'est donc souvent sur l'imagerie que repose l'approche de cette distinction. L'hystérographie n'a pas beaucoup d'intérêt, elle éclaire parfois le problème en montrant des signes indirects à l'étage utérin, endométrial notamment, mais cette circonstance est heureusement rare.

Le scanner et l'IRM peuvent fournir des images très expressives dans certains cas caricaturaux, comme les kystes dermoïdes par exemple. Leur prescription ne saurait toutefois être trop largement proposée dans le contexte de cette pathologie bénigne pour des raisons de coût essentiellement.

En revanche, le scanner et l'IRM restent légitimes dans l'approche étiologique d'une malignité possible.

En fait, le débrouillage pré-anesthésique des masses liquidiennes ou mixtes de l'ovaire appartient à l'échographie. C'est elle qui confirme le point de départ gonadique d'une masse latéro-utérine cliniquement perçue, en précise la notion liquidienne exclusive ou prédominante, retrouve les fréquents critères d'organicité et élimine au contraire les signes échographiques d'une possible malignité. Enfin l'échographie met souvent en évidence les images évocatrices de la nature histologique du kyste.

Elle conduit, lorsque la bénignité et l'organicité du kyste sont vraisemblables, à la coelioscopie. Celle-ci confirme le plus souvent le diagnostic mais doit s'attacher à éliminer les signes spécifiquement endoscopiques d'une malignité inapparente aux ultrasons. Il revient alors à l'endoscopie d'assurer le traitement du kyste organique bénin en recourant soit à l'exérèse élective de la lésion en conservant ainsi la fonction gonadique, soit à l'annexectomie de pratique plus habituelle en période péri et post-ménopausique.

OVAIRES POLYKYSTIQUES (OPK) ou MICROPOLYKYSTIQUES (OMPK)

Il s’agit d’un type de dystrophie ovarienne représentant une variété d'anomalies caractérisées au plan anatomique par la présence au sein du parenchyme ovarien de follicules de taille variable. Ils sont associés à un dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et à divers autres troubles métaboliques.

Leur genèse exacte reste controversée.

La complexité et la nature exacte des mécanismes physiopathogéniques en cause expliquent les différentes appellations nosologiques qui ont tenté de les séparer en plusieurs groupes.

Par esprit de simplification, et schématiquement, on peut distinguer selon leurs aspects coelioscopiques:

- Les OPK de type I, correspondant au terme ancien de "syndrome de Stein-Leventhal" avec les deux gros ovaires lisses, porcelaine, avec de nombreux microkystes situés sous une corticale scléreuse;

- Les OPK de type II, avec des microkystes au sein d'un ovaire de volume normal ou subnormal et parfois une lutéinisation du stroma;

- Les OPK de type III, avec des macrokystes; l'ovaire est bosselé, irrégulier, augmenté de volume de manière asymétrique (celui-ci varie au cours du cycle), et avec parfois des traces d'ovulation et des adhérences.

Les tableaux cliniques et biologiques sont différents selon le type.

Au plan échographique, on retrouve dans les cas typiques une sémiologie pour chacun des aspects:

- type I: ovaires augmentés de volume, parenchyme ovarien homogène, absence d'image kystique et corticale épaisse;

- type II: ovaires peu augmentés de volume et de manière symétrique, présence de microkystes;

- type III: ovaires augmentés de volume avec des variations au cours du cycle ("ovaires accordéons") et une corticale déformée par de nombreuses images folliculaires kystiques sous tension